Vượt tuyến bảo hiểm y tế được thanh toán thế nào?
Các Website khác - 15/10/2005

Vượt tuyến bảo hiểm y tế được thanh toán thế nào?

TT - TS Hà Thị Hiền - phó giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP.HCM - cho biết: - Về nguyên tắc, bệnh nhân (BN) tự đi khám chữa bệnh (KCB) vượt tuyến mà không có giấy chuyển viện của cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu thì cơ quan BHXH chỉ thanh toán theo khung giá qui định cho KCB theo yêu cầu riêng tùy theo bệnh đó thuộc tuyến chuyên môn kỹ thuật nào mà có mức thanh toán khác nhau.

* Có BN cho biết đã tham gia BHYT liên tục năm năm, vừa mổ tim tại Viện Tim TP.HCM cuối tháng 7-2005. Vậy theo qui định mới, BN có được BHYT thanh toán lại chi phí mổ?

- NĐ63/CP có hiệu lực từ 1-7-2005. Mổ tim là kỹ thuật cao, quĩ BHYT thanh toán như sau: nếu BN có giấy chuyển viện từ bệnh viện tỉnh đến Viện Tim thì tùy đối tượng sẽ được hưởng theo các mức khác nhau. Nếu BN tự đến Viện Tim phẫu thuật thì chỉ được thanh toán bằng một đợt điều trị nội trú theo yêu cầu riêng.

* Thế nhưng có BN ở tỉnh có giấy chuyển viện vào Bệnh viện Mắt TP.HCM cho biết họ vẫn phải đóng thêm 3.850.000đ trên tổng số tiền phẫu thuật kỹ thuật cao phaco là 6 triệu đồng.

Trong khi theo qui định mới thì kỹ thuật cao dưới 7 triệu đồng sẽ được BHYT chi trả toàn bộ?

- Nếu BN mổ mắt sau ngày 22-8-2005 (ngày thông tư 21 có hiệu lực) thì theo hướng dẫn của Bộ Y tế, BN sẽ được thanh toán 100% kỹ thuật cao đã có giá thỏa thuận giữa cơ quan BHXH TP.HCM và cơ sở điều trị.

Vì vậy, nếu Bệnh viện Mắt đã thanh toán 2.150.000đ, còn 50% còn lại BN mang hóa đơn đến cơ quan BHXH của địa phương để được thanh toán lại 2.150.000đ (50%). Phần chênh lệch còn lại (1,7 triệu) do BN mổ khoa bán công thì phải tự thanh toán.

Nếu BN mổ trước ngày 22-8 thì Bệnh viện Mắt đã thanh toán 50% là BN đã được hưởng quyền lợi BHYT đúng theo qui định của Nhà nước.

* Trường hợp BN có thẻ BHYT ở tỉnh khác đến TP.HCM du lịch, làm việc… mà bị bệnh đột xuất có được hưởng chế độ BHYT hay không?

- Nếu BN đi KCB bình thường (không phải cấp cứu và không trình thẻ BHYT) thì được xem là KCB theo yêu cầu riêng, nên sẽ được thanh toán chi phí đúng theo qui định. Cơ quan thanh toán chi phí KCB cho BN là cơ quan BHXH địa phương (nơi phát hành thẻ cho BN).

Nếu BN đến TP.HCM có đăng ký tạm trú với công an khu vực, thì khi đi KCB chỉ cần trình giấy đăng ký tạm trú và thẻ BHYT sẽ được hưởng chế độ BHYT theo qui định.

Nếu được cử đi công tác, không may bị bệnh thì người bệnh xuất trình giấy công lệnh, thẻ BHYT còn thời hạn và một giấy tùy thân có ảnh sẽ được hưởng quyền lợi về BHYT.

LÊ THANH HÀ thực hiện