2. Tình hình ở Việt nam

Từ tháng 9/1990 trường hợp bị nhiễm HIVđầu tiên được phát hiện tại thành phố Hồ Chí Minh, cho tới nay nhiễm HIV/AIDS đã có mặt khắp trên 61/61 tỉnh thành của cả nước, mà điểm nóng là các tỉnh Lạng sơn, Quảng ninh, An giang, thành phố Hồ Chí Minh, Hải phòng, Hà nội....

Theo Uỷ ban quốc gia phòng chống AIDS Việt nam, tính đến thời điểm 31/10/2000, luỹ tích tình hình nhiễm HIV/AIDS như sau

- Số người nhiễm HIV/ AIDS : 26.333

- Số bệnh nhân AIDS : 4.305

- Số chết do AIDS : 2.218

Nhưng trong thực tế, số người bị nhiễm HIV phải lớn hơn gấp 10 lần do không kiểm soát được số thực tế.

3. Những lý do làm tỷ lệ nhiễm HIV ở phụ nữ tǎng nhanh

3.1. Về sinh học

Diện tích niêm mạc âm đạo ở phụ nữ lớn hơn do âm đạo dài, rộng, nhiều nếp nhǎn, khe kẽ. Ngược lại, diện tích dương vật lại ít hơn và phần nào mềm mại, ít tổn thương hơn niêm mạc âm đạo. Vì vậy, diện tích âm đạo tiếp xúc với mang mầm bệnh (dương vật) lớn hơn nhiều. Mặt khác, xét về số lượng virus thì nồng độ virus có trong tinh dịch cao hơn rất nhiều so với dịch tiết ở âm đạo. Điều đó lý giải tại sao phụ nữ lại dễ mắc bệnh LTQĐTD và nhiễm HIV/ AIDS hơn nam giới.

3.2. Về y học :

Khi có thai, hệ thống miễn dịch trong cơ thể phụ nữ bị giảm sút đã làm giảm sức đề kháng của cơ thể đối với bệnh tật, vì vậy virus xâm nhập dễ dàng hơn. Khi sinh đẻ, những chấn thương do phải can thiệp hoặc do mất sức, mất máu nên phải truyền máu làm tǎng các yếu tố nguy cơ cao cho phụ nữ.

Đặc biệt ở các nước đang phát triển, do thiếu máu hoặc do tai biến do thai nghén, người phụ nữ thường bị nhận máu hay sản phẩm của máu nên rất dễ dàng bị nhiễm HIV từ các sản phẩm này.

3.3. Yếu tố xã hội

Do phụ nữ thường lấy chồng nhiều tuổi hơn họ, người đàn ông đó có thể đã có quan hệ tình dục trước, hoặc với nhiều người, hoặc có nhiều bạn tình mà không được bảo vệ, rất có thể họ đã bị nhiễm HIV từ trước.

Mặt khác người phụ nữ thường là người bị động trong tình dục nên rất khó khǎn khi vận động người tình sử dụng bao cao su, có khi họ còn bị khống chế, đàn áp. Đặc biệt là phụ nữ trẻ, họ thường bị động hoặc là bị cưỡng bức. Những điều đó đã làm ức chế nên không tiết dịch nhầy ở phận sinh dục. Cũng với những hành vi thô bạo của tình dục sẽ làm sang chấn đường sinh dục. Những giao hợp bất thường tạo điều kiện thuận lợi cho virus xâm nhập vào máu.

Cho đến nay người ta đã xác định được 3 hình thái truyền HIV từ mẹ sang con

1 Khi thai còn trong tử cung

Cấy máu ở cuống rốn đã phân lập được virus HIV ở những trẻ sơ sinh mà người mẹ có phản ứng huyết thanh HIV dương tính. Mức độ virus càng tǎng và dễ phân lập ở những đứa con của các bà mẹ bị bệnh AIDS.

Trong một nghiên cứu, người ta cũng tìm thấy virus HIV ở nhiều phủ tạng ( gan, não, thân) ở cơ thể các thai nhi bị xảy thai từ tuần thứ 13 ở những thai phụ có HIV (+). Như vậy, lượng virus sẽ phụ thuộc vào mức độ bệnh lý của người mẹ. Hoặc là người ta xác định được kháng thể đặc hiệu 5 GM bằng xét nghiệm Western Blot hoặc xác định kháng nguyên P 24 ở trẻ sơ sinh .

Như vậy khẳng định rằng HIV đã được truyền từ mẹ sang thai qua bánh rau và được gọi là lây truyền dọc. Có từ 20 đến 30% số trẻ sơ sinh được truyền virus từ mẹ có HIV (+) theo con đường này và virus vào thai tự do hoặc đại thực bào. Tỷ lệ truyền bệnh theo phương thức này ở Châu Phi cao hơn so với các nước Châu Âu.

Virus HIV được truyền từ mẹ sang thai nhi ở giai đoạn rất sớm. Ngay từ tuần thứ 8 và kéo dài suốt trong thời gian mang thai. Từ tuần thứ 18, virus được truyền qua bánh rau với tỷ lệ rất cao do cấu trúc và chức nǎng đặc biệt của bánh rau thay đổi theo thời gian phát triển của thai, cuối thời kỳ thai nghén có thể một số tế bào CD4 từ mẹ được truyền qua rau có thể đi vào thai nhi. Như vậy virus HIV nằm trong các tế bào CD4 của mẹ hay là ở trạng thái tự do được truyền qua bánh rau vào thai nhi .

Người ta nhận thấy tỷ lệ virus được truyền qua bánh rau tǎng lên khi :

- Tuổi mẹ càng lớn

- Bị nhiễm HIV trong khi có thai, do nồng độ virus ở trong máu rất cao.

- Khi xét nghiệm máu mẹ có kháng nguyên P24 .

+ Nếu P24 (+) thì nguy cơ lây nhiễm cho thai là 23%.

+ Nếu P24 (-) thì nguy cơ này chỉ còn 16%.

- HIV type1 tỷ lệ lây truyền cao hơn HIV type 2 .

- Nếu mẹ chuyển sang giai đoạn AIDS thì mức độ lây truyền cao hơn, thai bị nhiễm HIV nặng hơn.

2. Khi thai đi qua đường sinh dục.

Khi bắt đầu chuyển dạ, với tác dụng của cơn co tử cung, cổ tử cung xoá mỡ, đẩy nút nhầy ra, đồng thời làm rạn vỡ một vài mạch máu nhỏ tại cổ tử cung đã đẩy virus từ máu mẹ vào bộ phận sinh dục. Khi ối vỡ, virus xâm nhập vào buồng ối .

Mặt khác, lúc thǎm khám đã làm tổn thương đường sinh dục, virus từ máu mẹ xâm nhập sang đường sinh dục cộng thêm với số virus sẵn có ở dịch tiết âm đạo làm cho nồng độ virus ở âm đạo cao hơn. Khi đi qua sinh dục, thai nhi nuốt nước ối, dịch tiết âm đạo sẽ mang virus vào cơ thể.

Nếu là cuộc đẻ khó, có sự can thiệp bằng các thủ thuật ví dụ như: forceps , giác hút sản khoa, rách cổ tử cung, âm đạo hoặc cắt nới tầng sinh môn, làm tổn thương đường sinh dục thì nguy cơ nhiễm virus sẽ tǎng lên rất nhiều.

3. Khi cho con bú

Người ta đã nhận thấy rằng, ở những người mẹ bị nhiễm HIV do bị truyền máu hoặc bị nhiễm HIV,nếu sau đẻ, nuôi con bằng sữa mẹ thì sau một thời gian con họ cũng bị nhiễm HIV (họ bị HIV (+) và con họ cũng bị HIV(+) ), đã khẳng định rằng virus đã truyền qua sữa. Tuy nhiên tỷ lệ này giao động từ 14% đến 29 % nhưng sẽ tǎng lên khi người mẹ ở giai đoạn cuối (AIDS) hoặc đang bị nhiễm HIV mà cho con bú vì nồng độ virus trong máu lúc này rất cao.

Bình thường khi có thai, tình trạng miễn dịch của thai phụ bị giảm nên khả nǎng đề kháng với nhiễm khuẩn cũng bị giảm, vì vậy thai nghén đã làm cho bệnh cảnh của HIV/AIDS nặng thêm. Thai nghén cũng làm cho virus phát triển nhanh lên và triệu chứng của nhiễm HIV sẽ biểu hiện rõ hơn, dễ chuyển sang bệnh AIDS và bệnh cảnh của AIDS cũng sẽ nặng thêm, làm cho tử vong nhanh hơn.

Xét nghiệm về số lượng bạch cầu CD4 thì cả ở nhóm không bị HIV khi có thai và bị HIV khi có thai đều giảm nhưng ở người không bị nhiễm HIV số bạch cầu CD4 đã trở lại bình thường, khi thai đủ tháng, còn ở nhóm người có HIV (+) thì hiện tượng giảm bạch cầu CD4 vẫn tồn tại.

2. ảnh hưởng của HIV/AIDS đối với thai nghén.

ảnh hưởng của HIV/AIDS lên thai nghén phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh.

Đối với tử vong và bệnh tật ở trẻ sơ sinh và trẻ em.

- Thường gặp là tình trạng đẻ non.

- Trẻ sơ sinh của các bà mẹ HIV (+) thường nhẹ cân (< 2500g)

- Làm tǎng nguy cơ tử vong cho trẻ em dưới 5 tuổi. Tại Kinshisa theo dõi tử vong trong 5 nǎm đầu thì có 112/437 trẻ bị chết từ mẹ HIV (+) so với 33/585 trẻ chết từ bà mẹ HIV(-).

- Những trẻ em nhiễm HIV trong chu sản đã bị ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất và thần kinh. Người ta đã thấy có 10% những trẻ em bị nhiễm HIV ở chu sản đã có những bất thường về sự phát triển khi xuất hiện bất cứ một triệu chứng lâm sàng nào của HIV.

- Những trẻ có mẹ HIV (+) có nhiều nguy cơ tử vong trong 5 nǎm đầu của cuộc đời, nguy cơ này phụ thuộc và tình trạng nhiễm khuẩn của đứa trẻ. Khả nǎng này sẽ tǎng lên với tầng lớp nghèo khổ của xã hội bởi vì những bà mẹ này không có khả nǎng chǎm sóc con của họ. Như vậy, đứa trẻ sẽ bị tǎng nguy cơ bị nhiễm các bệnh tật khác mà đe doạ đến tính mạng của chúng như: tiêu chảy, nhiễm khuẩn đường hô hấp...

4 Những xét nghiệm để phát hiện HIV ở thai phụ và trẻ sơ sinh.

- Các xét nghiệm tìm kháng thể HIV IgG Serodia và Elisa: Là các kỹ thuật đơn giản, kinh tế, được áp dụng rộng rãi, độ nhậy cao nhưng độ đặc hiệu thấp hơn do tỷ lệ dương tính giả cao (hầu như 100% trẻ 6-15 tháng phản ứng đều dương tính). Như vậy, chúng có giá trị chẩn đoán nếu trẻ em ngoài 15 tháng tuổi nếu dương tính hoặc hiệu giá kháng thể tǎng lên nhiều lần sau các lần xét nghiệm .

- Các xét nghiệm tìm kháng thể HIV- IgA:

Bằng kỹ thuật ELISA, Western Blot hoặc Dot- Blot là những xét nghiệm rất có giá trị để xác định nhiễm HIV ở trẻ nhỏ vì đơn giản kinh tế mà tính đặc hiệu cao(trên 95%) mặc dù độ nhậy còn hạn chế. Độ nhậy các phản ứng trên ở các thời điểm sau: lúc đẻ 10%, ba tháng 30%, sáu tháng 50- 60%.

- Các xét nghiệm tìm kháng thể HIV- IgM: là phản ứng đặc hiệu phản ánh tình trạng nhiễm HIV cấp( tối đa là 6 tháng) nhưng độ nhậy thấp, vì vậy ít dùng cho trẻ em.

- Kỹ thuật nuôi cấy virus (qua nuôi cấy Limphocyt hoặc Monocyt)

Là một xét nghiệm rất có giá trị, có thể có kết quả sau 15 ngày nhưng đòi hỏi trang thiết bị, kỹ thuật đắt tiền. Độ nhậy lúc mới sinh 43%, sau 2 tháng có thể đạt 90-95% .

- Kỹ thuật phản ứng chuỗi Polymerase (PCR) : độ tin cậy cao (trên 90%), độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao nhưng đắt tiền. Trẻ 1 tháng tuổi đạt 50%, 2-3 tháng tuổi đạt 90%

- Xét nghiệm tìm kháng nguyên P24: là xét nghiệm rất đặc hiệu nhưng độ nhậy không cao. Mới sinh 10-25%, tuổi lớn hơn đạt 50%

1. Biểu hiện HIV/AIDS ở thai phụ

* Những biểu hiện lâm sàng ở thai phụ hoàn toàn giống nhưở người không bị thai nghén.

- ở trẻ sơ sinh có khác : Do bản thân các kháng thể thường từ mẹ truyền sang con và tồn tại tới 15 tháng tuổi.

- Sau đẻ 10-12 tháng, chỉ có 30-50% con các bà mẹ HIV (+) có biến đổi huyết thanh HIV (+) khi xét nghiệm Elisa hay Wester Blot. Trong số đó:

+ 15-20%chuyển thành AIDS trong 12 tháng.

+ 40% chuyển thànhAIDS trong 2nǎm

+ 42% chuyển thành AIDS trong 3 nǎm.

+ Số còn lại tiến triển chậm như người lớn.

Tuổi trung bình của trẻ khi xuất hiện các triệu chứng là 8 tháng, ở thể nặng tiến triển rầm rộ, tới 20% trẻ có các triệu chứng gan, nách, hạch to, chậm lớn, sốt dai dẳng kéo dài, tiêu chảy kéo dài, viêm phổi kẽ, tưa lưỡi nặng, viêm tuyến nước bọt, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết. Trên 50% số trẻ HIV (+) chết trong nǎm đầu, chỉ có 10% sống đến 4 tuổi.

2. Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh.

Việc chẩn đoán có nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh rất khó, phải có thời gian chờ đợi vì tất cả các bà mẹ HIV (+) đều truyền kháng thể chống virus sang cho con qua rau thai và kháng thể này có thể tồn tại tới 18 tháng. Vì vậy, muốn chẩn đoán sớm phải dựa vào các xét nghiệm tìm kháng nguyên HIV ngay sau đẻ, lúc 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau đẻ.

- Nuôi cấy virus, PCR và tìm kháng nguyên P₂₄ có thể xác định trẻ nhiễm HIV:

+ Ngay sau khi sinh : 50%

+ Sau 1 tháng : 75%

+ Sau 6 tháng : 100 %

- Những biểu hiện thường gặp ở trẻ bị bệnh AIDS

+ Khối u hay nhiễm khuẩn cơ hội

+ Nhiễm khuẩn nặng (máu, phổi)

+ Gan lách to

+ Chậm lớn

+ Viêm tuyến nước bọt nặng

+ ỉa chảy kéo dài

+ Sốt kéo dài

+ Nhiều hạch có kích thước và ở từ 3 vị trí trở lên

+ Mẹ HIV ( +)

1. Thuốc chống Retrovirus

- ức chế men sao chép ngược, ngǎn sự biến đổi của RNA virus thành DNA trước khi đi vào quá trình sao chép, bao gồm:

- AZT (Zidovudine), ddC (Dideoxy Cytidine Zalcitabine), ddI (Didanosine Dideoxy Inosnie), d4T (Stavudine), 3TC (Epivir Lamivudine).

- Nếu dùng một mình các nucleoside tương ứng các ức chế men sao chép ngược có thể làm tǎng CD4 khoảng 40 TP/m m³ và làm giảm tương đối lượng virus.

- Các ức chế sao chép ngược không phải nucleoside tương ứng (Non nucleon Reverse Transceriptase Inhibitor).

2. Các thuốc ức chế Protease.

Việc cho thêm một ức chế Protease có sức hút cao ở vùng hoạt động mạnh của phân tử Protease sẽ gây lên sự ngừng phân hoá trong chuỗi protein, do đó có thể tạo nên các virus không gây bệnh. Nhóm này gồm:

- Saquinavir (Invirase) viên 200mg ngày uống 1800 mg.

- Ritonavir (Norvir) viên 100 ngày uống 1200 mg.

- Indinavir ( Crixivan) 800mg/ giờ lần.

3. Điều trị cho thai phụ.

- Nếu điều trị thuốc chống Retrovirus bằng Zidovudine(AZT), nên điều trị từ tuần 36 ( công thức Thái Lan) để tránh lây truyền dọc.

+ AZT 600mg/ ngày chia 2 lần cho tới khi đẻ. Nếu thai phụ đến muộn hơn tuần thứ 36 thì cũng vẫn cho uống như trên. nên cho các thuốc chống thiếu máu.

+ Chuyển dạ: AZT 300mg/3 giờ 1 lần tới khi thai sổ, cặp dây rốn.

- Nevirapin: khi bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạ thực sự hoặc trước khi mổ lấy thai uống một liều duy nhất 200 mg.

4. Điều trị cho trẻ sơ sinh sau đẻ:

- Nếu người mẹ uống Nevirapin thì cho trẻ uống si rô Nevirapin liều duy nhất 2mg/kg trong 72 giờ đầu sau khi sinh.

1. Với phụ nữ có thai

- Chẩn đoán sớm thai phụ bị nhiễm HIV bằng vận động những người có nguy cơ cao xét nghiệm để phát hiện HIV. Nếu một mẫu máu dương tính cả ba lần xét nghiệm với ba loại sinh phẩm có chế phẩm kháng nguyên khác nhau và các nguyên lý phản ứng khác nhau thì kết quả là chắc chắn. Những thai phụ này cần phải được quản lý chặt chẽ và được tư vấn cũng như sǎn sóc tốt.

- Các trường hợp muốn đình chỉ thai nghén:

+ Thai dưới 3 tuần , sau khi được tư vấn, nếu thai phụ đồng ý hút thai thì được nạo hút thai tuỳ theo tuổi thai

+ Những người này phải được thực hiện ở nơi có phẫu thuật, có bác sĩ chuyên khoa Sản

+ Sau nạo hút thai, họ phải được tiếp tục điều trị như những bệnh nhân nhiễm HIV khác.

- Nếu thai phụ muốn giữ thai thì phải gửi họ đến khoa Sản Bệnh viện tỉnh hoặc các tuyến kỹ thuật cao hơn để được quản lý và điều trị dự phòng bằng các thuốc chống Retrovirus

2. Các điểm cần thực hiện khi đỡ đẻ.

- Đối với thai phụ:

+ Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đỡ đẻ.

+ Lau âm đạo cứ 3 giờ 1 lần khi bắt đầu chuyển dạ với dung dịch chlorhexidine 0,2% (hay Chlorure de Belxzankonium)

+ Không cạo lông mu

+ Chỉ mổ lấy thai khi có chỉ định Sản khoa

+ Tư vấn cho người mẹ lợi ích nuôi con bằng các sản phẩm thay thế sữa mẹ để tránh lây nhiễm sang con bằng sữa mẹ

- Đối với trẻ sơ sinh:

+ Không đặt điện cực vào đầu thai nhi

+ Không lấy máu da đầu làm pH

+ Tắm cho trẻ ngay sau đẻ

+ Không tiêm vaccin sống cho trẻ khi làm tiêm chủng (loại BCG hay ROR).

Ngay sau khi trẻ sinh ra, cán bộ y tế khoa Đẻ phải thông báo cho khoa Nhi biết để trẻ được chǎm sóc đặc biệt ở cả hai khoa

3. Vi rút HIV có thể tồn tại ở ngoài cơ thể không?

- Khi ở ngoài cơ thể, HIV rất dễ tiêu diệt ở nhiệt độ và các chất sát khuẩn thông thường.

- Nếu bị ngâm trong cồn 70 độ hoặc nước Cloramin 1% hay nước Javen 1% thì 30 phút sau vi rút sẽ chết. Như vậy nếu ngâm các dụng cụ hoặc đồ vải của bệnh nhân vào các dung dịch trên trong 30 phút là có thể an toàn, không bị lây nhiễm HIV.

- Nếu để các dụng cụ hay đồ vải vào nồi rồi đun sôi kéo dài trong 20 phút cũng tiêu diệt được HIV.

Hiện nay, người ta thấy dự phòng sự lây truyền dọc HIV từ mẹ sang con là một ưu tiên vì những lý do về đạo đức, tiết kiệm và rất hiệu quả. Số phụ nữ trẻ bị mắc HIV ngày càng tǎng, do đó số phụ nữ mang thai có HIV (+) cũng sẽ tǎng ( ở Thái Lan hiện có 8% phụ nữ mang thai có HIV (+). ở các nước đang phát triển, phụ nữ thường ít được chǎm sóc tốt trước sinh hoặc đi khám thai muộn, tỷ lệ đẻ ở nhà còn cao. Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con sẽ làm giảm số trẻ bị HIV và khi cho con bú sẽ làm giảm dần tỷ lệ mắc HIV trong cộng đồng và làm cho công tác bảo vệ sức khoẻ sinh sản được tốt hơn./.

 Vương Tiến Hoà